روستاییان، به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری به مناسبت روز پزشک و هفته دولت با اشاره به گستردگی جامعه تحت پوشش بیمه سلامت، اظهار کرد: بخش قابل توجهی از جمعیت کشور، به‌ویژه روستاییان، به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این پوشش با استفاده از اطلاعات دریافتی از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بدون نیاز به مراجعه افراد انجام می‌شود.

محمدمهدی ناصحی نسخه الکترونیک را یکی از اقدامات مهم نظام سلامت دانست و گفت: نسخه الکترونیک اکنون به بلوغ رسیده و باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای کاملاً الکترونیک در خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات موجود برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم.ناصحی افزود: اکنون در هر استان مشخص کرده‌ایم کدام دارو بیشترین مصرف را دارد و در کدام بخش رشد هزینه‌ها غیرمنطقی است. بر همین اساس، جدولی برای استان‌ها تهیه و ابلاغ شده و با هر استان توافقنامه‌ای منعقد کرده‌ایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخص‌های همان استان تطبیق داده شود. وی ادامه داد: دانشگاه‌های علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی نیز در این برنامه همکاری دارند و تکالیف مشخصی برای آنها تعیین شده است. امیدواریم استان‌ها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینه‌های غیرضروری را کاهش دهیم.مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به استفاده از ظرفیت سامانه‌های الکترونیک برای کنترل و مدیریت هزینه‌های درمان گفت: حتی فاصله زمانی میان تجویز نسخه تا پیچیده‌شدن آن در داروخانه قابل محاسبه است و با استفاده از داده‌های سامانه، الگوهای غیرمتعارف تجویز و مصرف در نقاط مختلف کشور شناسایی می‌شود.

وی افزود: اگر پزشکی در یک استان میزان غیرمتعارفی از یک دارو را تجویز کند، این موضوع در سامانه قابل شناسایی است و می‌توان مشخص کرد کدام استان یا مرکز بیشترین هزینه را ایجاد کرده است. همچنین میزان مراجعات به مراکز درمانی، تعداد جراحی‌ها و هزینه‌های ایجادشده در هر مرکز بررسی می‌شود و در صورت وجود تفاوت معنادار، علت آن مورد بررسی قرار می‌گیرد.

دکتر ناصحی با بیان اینکه این اطلاعات در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی و مجموعه‌های مرتبط نیز قرار می‌گیرد، گفت: مسیر شناسایی و اصلاح الگوهای غیرمتعارف، یک مسیر تخصصی و دوطرفه است و تلاش می‌کنیم با همکاری پزشکان و مراکز درمانی، مواردی را که ناشی از اشتباه یا انتخاب مسیر نامناسب است اصلاح کنیم.وی از تدوین پیشنهادهایی برای هوشمندسازی بیشتر فرآیند تجویز خبر داد و گفت: پیشنهاد کرده‌ایم در سامانه، بیماری‌های زمینه‌ای فرد نیز لحاظ شود تا پزشک هنگام تجویز خدمات و دارو، اطلاعات دقیق‌تری از وضعیت بیمار داشته باشد.ناصحی با اشاره به ضرورت اصلاح سازوکار مدیریت هزینه‌ها، گفت: بخش عمده مدیریت هزینه باید در خود مجموعه‌های فعال در حوزه سلامت انجام شود، اما سازمان بیمه سلامت در حال حاضر اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینه‌زا را ندارد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت مالی این سازمان، گفت: در حال حاضر حدود 90 هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسی‌شده داریم. افزایش هزینه‌های درمان در سال‌های گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاص‌یافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز به‌طور کامل به سازمان نرسیده است.وی ادامه داد: مجلس منابع مشخصی را مصوب کرده و ریاست جمهوری نیز بر تأمین این منابع تأکید داشته است، اما با گذشت حدود پنج ماه از سال، هنوز حتی یک ریال از برخی منابع پیش‌بینی‌شده در قانون بر اساس تخصیص سال 1405 به سازمان پرداخت نشده است. وی درباره منابع باقی‌مانده نیز اظهار کرد: امیدواریم حدود 42 هزار میلیارد تومان منابع باقی‌مانده هرچه سریع‌تر نهایی و ابلاغ شود تا بتوانیم بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم. همچنین بخشی از مطالبات در جدول 24 و به میزان حدود 85 هزار میلیارد تومان پیش‌بینی شده که در حال پیگیری آن هستیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به عملکرد صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، گفت: فعالیت این صندوق از سال 1401 آغاز شده و تاکنون حدود 30 هزار میلیارد تومان از هزینه‌های پرداختی مردم کاهش یافته است.وی افزود: امسال حدود 15 هزار میلیارد تومان اعتبار برای این صندوق در نظر گرفته شده و نزدیک به یک میلیون و 500 هزار بیمار تحت پوشش حمایت‌های صندوق قرار دارند. بیش از 70 درصد منابع صندوق به حمایت از بیماران اختصاص یافته و بخشی از منابع نیز دولتی است. خیرین نیز اخیراً برای کمک به بیماران وارد میدان شده‌اند و امیدواریم این مشارکت گسترش پیدا کند. وی ادامه داد: بخش قابل توجهی از هزینه‌های بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مربوط به دارو است و در برخی موارد میزان پوشش هزینه دارویی به 70 تا 100 درصد می‌رسد. همچنین پوشش هزینه‌های بستری در حال حاضر تا 90 درصد انجام می‌شود.